بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
11 دقیقه خواندن
حوادث نزدیک به فقدان، تماس های نزدیک یا اصلاح نزدیک اغلب به عنوان “ایمنی در سایه ها” نامیده می شود، زیرا این همان جایی است که قلب مشکل تصادف نهفته است. حوادث تقریباً از دست رفته به مدیریت فرصتی می دهد تا خرابی سیستم را قبل از وقوع آن اصلاح کند. آنها فرصت های یادگیری ارزانی هستند. از آنجا که هیچ ضرری در نتیجه یک رویداد نامطلوب وجود ندارد، لزوماً به معنای ناچیز بودن رویداد نیست. بسیاری از این رویدادهای به ظاهر بی اهمیت، پتانسیل بالایی برای آسیب دیدگی و سایر ضررها دارند. در صورت شناسایی، گزارش و اصلاح، علل اصلی حادثه تقریباً از دست رفته حذف خواهند شد که منجر به کاهش اساسی در تصادفات آسیب‌زا می‌شود.
توجه : حوادث نزدیک از دست رفته هشدار هستند و اگر سازمانی حوادث نزدیک از دست رفته را حذف کند، حوادثی که باعث آسیب و جراحت می شود به خود رسیدگی خواهد کرد.
برای بسیاری از سازمان‌ها، اصطلاح نزدیک به اشتباه نه تنها به اشتباه درک می‌شود، بلکه با توجه به پتانسیل وقوع حادثه نزدیک به یک حادثه سودآور و آسیب احتمالی در محل کار، کمتر ارزیابی می‌شود. اصطلاح حادثه نزدیک به اشتباه را نیز می توان به عنوان یک اتفاق ناگوار که به شدت اجتناب شده است تعریف کرد. معنای آن در صنعت تولید، ساخت و ساز یا معدن این است که یک شخص به دلیل یک اتفاق غیرقابل پیش‌بینی یا زمانی که یک رویداد نامطلوب رخ می‌دهد، به سختی از صدمه دیدن اجتناب می‌کند، که با شانس، از آسیب رساندن به یک قطعه تجهیزات، اموال جلوگیری می‌کند. ، یا مواد. اینها علائم ایمنی از دست رفته هستند.
گزارش دهی و اصلاح علل حوادث نزدیک فواید بسیاری دارد. مطالعات رخدادهای نامطلوب، مانند تصادفات، نشان می‌دهد که اشتباهات نزدیک بیشتر از تصادفات رخ می‌دهند و اغلب پیش‌آهنگی برای تصادفات هستند. در بسیاری از موارد، همان حادثه نزدیک به اشتباه بارها قبل از حادثه واقعی رخ داده است.
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
نشانگرهای ریشه تصادف
تحقیقات هزاران رویداد ناخواسته (تصادفی) نشان داده است که نتیجه رویداد قابل پیش بینی نیست و در شرایط کمی متفاوت، اگر عوامل خوش شانسی یا خوش شانسی نبود، عواقب آن می توانست بهتر یا بدتر باشد.
اصل علل متعدد نشان می دهد که تصادفات معمولاً ناشی از علل متعددی هستند و معمولاً علل فوری بسیاری و علل ریشه ای متعددی در پس هر رویداد وجود دارد.
این رویدادهای زیان آور را حوادث می نامند. برخی از آنها به عنوان حوادث یاد می کنند، اما برای وضوح، در این نشریه از آنها به عنوان تصادف یاد می شود. رویدادهای بدون ضرر و بالقوه زیان، حوادث نزدیک به فقدان نامیده می شوند.
اقدامات پرخطر یک کارگر یا یک محیط کاری پرخطر مملو از خطرات، یا ترکیبی از هر دو، علل فوری یا نزدیک‌ترین علل حادثه هستند که منجر به خسارات تصادفی مانند مرگ، جراحت، خسارت مالی، آتش سوزی یا وقفه در کسب و کار اعمال و/یا شرایط پرخطر واضح‌ترین علل حادثه یا عللی هستند که منجر به تماس با منبع انرژی می‌شوند که باعث تلفات بعدی می‌شود.
علل ریشه ای یا اساسی عوامل پنهان عمیق شخص و شغل هستند که باعث ایجاد علل فوری به شکل اعمال و/یا شرایط پرخطر می شوند. در صورت عدم شناسایی و اصلاح، مشکل تصادف برطرف نخواهد شد. رفع علل فوری علائم را اصلاح می کند، اما نه علت اصلی یا اساسی. ارزیابی ریسک همه حوادث نزدیک به فقدان مشخص خواهد کرد که کدام یک از حوادث نزدیک از دست دادن، مستلزم بررسی کامل برای ردیابی و از بین بردن منبع مشکل در ریشه است.
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
یک رویکرد پیشگیرانه
اس. ال. اسمیت در کتاب مخاطرات شغلی (1994) می‌نویسد:
حوادث نزدیک به فقدان سنت استفاده از تصادف برای شروع بررسی کامل شرایط ایمنی، شیوه‌ها و آموزش را به چالش می‌کشد. ردیابی حوادث نزدیک از دست رفته به سازمان ها فرصت بهتری برای تمرکز بر تلاش های پیشگیرانه خود می دهد.
اگر بر اساس اطلاعات حادثه تقریباً از دست رفته باشد، این تلاش ها به جای واکنشی، پیشگیرانه خواهند بود. همانطور که یک متخصص ایمنی دیگر می گوید:
رها کردن گزارش نشدن یک حادثه نزدیک فرصتی برای وقوع یک حادثه جدی فراهم می کند. اصلاح این اقدامات یا شرایط باعث افزایش ایمنی در سازمان شما می شود و محیط کاری بهتری را برای همه افراد درگیر فراهم می کند. اجازه ندهید که خودتان یا همکارانتان آماری شوند که در نزدیکی حوادث از دست رفته به سرپرستتان گزارش دهند. از تصادفی که در شرف وقوع است جلوگیری کنید!
HW Heinrich
بیش از 80 سال پیش، HW Heinrich پیشنهاد کرد که باید به جای آسیب، روی تصادف تمرکز کرد. او اولین کسی بود که نسبتی را پیشنهاد کرد که بین جراحات و تصادفاتی وجود دارد که هیچ آسیبی ایجاد نمی کند.
حوادث و نه جراحات باید نقطه حمله باشد. تجزیه و تحلیل ثابت می کند که برای هر حادثه ای که منجر به جراحت می شود، بسیاری از حوادث مشابه دیگر وجود دارد که هیچ صدمه ای ایجاد نمی کند.
وی در توضیح نسبت خود که اولین مورد منتشر شده است، گفت:
از داده های موجود در مورد فراوانی تصادفات با احتمال آسیب، تخمین زده می شود که در یک گروه واحد متشکل از 330 تصادف از همان نوع و شامل یک فرد، 300 مورد منجر به بدون جراحت، 29 مورد در جراحات جزئی و 1 مورد در جراحات عمده یا از دست رفته
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
اصل سوم هاینریش
در سال 1931، HW هاینریش فهرستی از 10 بدیهیات را بر اساس تحقیقات ایمنی خود تهیه کرد که در Industrial Accident Prevention، ویرایش 3 منتشر شد. (McGraw-Hill, 1950). اصل 3 اهمیت زیادی برای مفهوم حوادث نزدیک به دست دارد و او اولین کسی بود که نتیجه زیر را به دست آورد:
فردی که آسیب ناتوان کننده ناشی از یک عمل ناامن را متحمل می شود، به طور متوسط بیش از 300 فرار باریک از آسیب جدی داشته است. در نتیجه ارتکاب همان عمل ناامن. به همین ترتیب، افراد صدها بار قبل از آسیب دیدگی در معرض خطرات مکانیکی قرار می گیرند. بدیهیات چهارم او اولین تئوری ثبت شده بود مبنی بر اینکه شانس یا شانس ممکن است نه تنها در تعیین نتیجه یک رویداد نامطلوب، بلکه همچنین در تعیین شدت آسیب متعاقب آن نقش داشته باشد.
شدت جراحت تا حد زیادی تصادفی است، وقوع حادثه ای که منجر به آسیب می شود تا حد زیادی قابل پیشگیری است.
علی‌رغم این یافته‌های عمده، حوادث نزدیک به اشتباه عمدتاً در صنعت نادیده گرفته شده‌اند، علی‌رغم اینکه تاریخچه رویدادهای زیان عمده این نظریه را تأیید می‌کند که پیش از وقوع خسارات تصادفی بزرگ، هشدارها یا موارد نزدیک وجود دارد. حوادث نزدیک به فقدان واقعاً پایه و اساس صدمات بزرگ، اجزای سازنده تصادفات و علائم هشدار دهنده ای هستند که خسارت قریب الوقوع است.
طبق گفته شورای ملی ایمنی (ایالات متحده آمریکا) و سایر محققان و پیشگامان ایمنی، درصد زیادی از تمام تصادفات قبل از یک یا چند حادثه نزدیک به اشتباه رخ می دهد. به عبارت دیگر، تماس های نزدیک باید زنگ خطری برای کارفرمایان و کارمندان باشد تا متوجه شوند که مشکلی در سیستم وجود دارد و باید اصلاح شود.
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
ردیابی
حوادث نزدیک از دست دادن تحقیقات نزدیک به گم جنگ با سنت استفاده از تصادف برای ایجاد نگاهی کامل به شرایط ایمنی و آموزش. ویلیامز، مدیر پروژه برای ایمنی در خدمات Raytheon در نوادا، پیشنهاد کرد که اگر هدف برنامه‌های ایمنی جلوگیری از حوادث است، پس ردیابی موارد نزدیک به آنها فرصت بهتری را برای سازمان‌ها فراهم می‌کند تا تلاش‌های پیشگیرانه خود را اعمال کنند. نزدیک به از دست دادن می تواند به کارفرمایان کمک کند تا نقاط مشکل را مشخص کنند و تلاش های ایمنی و آموزش آنها را متمرکز کنند. اکثر سازمان ها کارمندان را تشویق نمی کنند تا حوادث نزدیک به اشتباه را گزارش کنند.
از آنجا که هیچ آسیبی وجود ندارد، اهمیت کمی به این رویداد به ظاهر بی اهمیت داده می شود. بیشتر حوادث نزدیک به اشتباه، هرچقدر هم که پیش پا افتاده به نظر برسند، احتمال آسیب و ضرر را دارند. اگرچه ممکن است نتیجه جدی نداشته باشد، اما این اتفاقات نزدیک می تواند منجر به تصادفات بعدی شود.
نزدیک از دست – یا نزدیک به ضربه؟
بسیاری استدلال می کنند که این رویداد را باید یک رویداد نزدیک نامید زیرا این امر توجه مدیریت را سریعتر از نزدیک به دست می آورد. هر دو توصیف درست است: “اگر آن را از دست نمی داد، آن را
می زد.” انجمن مهندسین ایمنی آمریکا (ASSE) در فرهنگ لغت اصطلاحات فنی خود به تقریباً از دست رفته اشاره می کند، بنابراین این عبارت ترجیحی در این کتاب خواهد بود.
مزایا
مزیت اصلی سیستم تشخیص، گزارش، تحقیق و درمان (NEMIRR) این واقعیت است که با شناسایی حوادث نزدیک به اشتباه و اقدام برای اصلاح مشکلات اساسی، یک سازمان نه تنها تعداد حوادث نزدیک به اشتباه را کاهش می دهد. ، اما مهمتر از آن، تعداد تصادفات واقعی را در آینده کاهش خواهد داد. کاهش تعداد حوادث نزدیک به اشتباه، مشکلات را قبل از اینکه باعث بروز حوادث شوند، برطرف می کند. یکی دیگر از مزایای اصلی گزارش نزدیک از دست دادن این است که راحت‌تر می‌توان به دلایل اصلی رویداد دست یافت، زیرا هیچ‌کس زخمی یا کشته نشده است، که به این معنی است که نیاز مبرمی به پنهان‌کاری وجود ندارد.
حوادث نزدیک به فقدان را نیز می توان اینگونه تعریف کرد: “تماس های نزدیک که احتمال آسیب یا از دست دادن دارایی را دارند.” اکثر تصادفات را می توان با تماس های نزدیک پیش بینی کرد. اینها تصادف‌هایی هستند که تقریباً اتفاق می‌افتند یا احتمالاً اتفاق می‌افتادند، اما این بار به سادگی منجر به مصدومیت نشدند. در واقع، تمام مراحل حادثه به جز تبادل بخش انرژی که باعث آسیب، آسیب، از دست دادن یا ترکیبی از آنها می‌شد، به ترتیب صحیح وجود داشت.
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
نمونه هایی از حوادث نزدیک به گم
شدن در زیر چند نمونه واقعی از گزارش های حادثه نزدیک به گم شدن واقعی آورده شده است. گزارش ها برای سهولت در خواندن ویرایش شده اند، اما محتوا تغییر نکرده است.
- یکی از کارمندان از روی سیم کششی که روی زمین قرار داشت، زمین خورد، اما با گرفتن گوشه میز از سقوط جلوگیری کرد.
- دری که به سمت بیرون باز می شد نزدیک بود به کارگری برخورد کند که به موقع به عقب پرید تا از برخورد با در جلوگیری کند.
- یک کارمند به جای استفاده از نردبان، جعبه ای را بالای یک طبل گذاشت، تعادل خود را از دست داد و به زمین افتاد. با وجود اینکه کارمند تکان خورده بود، آسیبی ندید.
- میله ای که در کف یک آسیاب در حال تعمیر باقی مانده بود مانند موشک در هوا پرواز می کرد که در حین چرخاندن آسیاب یک آستر شل شده روی آن افتاد. میله سنگین کارگران را در نزدیکی از دست داد و جراحت یا خسارتی متحمل نشد.
- · یکی از کارمندان در ابتدای شیفت ترمزها را تست کرد و آنها اوکی را بررسی کردند. با نزدیک شدن به وسیله نقلیه دیگری، ترمزها را زد و آنها کار نکردند و خودروی دیگر را به سختی از دست داد.
- · در حالی که از ماشین خود به سمت پله ها می رفت، یک کارمند تقریباً با یک پیکاپ که به سرعت در حال حرکت بود برخورد کرد.
- یک معدنچی در حال بیرون کشیدن شیلنگ ها برای نصب پایه جک بود و شلنگ ها آویزان شدند و باعث عصبانیت معدنچی شدند. خیلی محکم کشید و تعادلش را از دست داد و افتاد.
- کارمند پس از تعویض روغن موتور یک وسیله نقلیه، تفنگ تخلیه را در لوله پرکننده مخزن رها کرد و هوا در لوله تخلیه شد و روغن لوله را بیرون ریخت و تقریباً به چشمان او برخورد کرد.
- · دو جوشکار هنگام لمس یک دستگاه جوش ضربه های جزئی دریافت کردند. در بازرسی، یک سیم شل در دوشاخه سرب اکستنشن کشف شد
- متصل به دستگاه جوش
- در حالی که کارمند در حال پایین آوردن صفحه کناری یک دیوار بود، گیره ایمنی روی قلاب باز شد و چنگالی که صفحه را نگه داشت تقریباً از قلاب خارج شد.
- کارمندی در راهروی مشخص شده داخل کارگاه بزرگ به سمت محل کارش می رفت. راننده لیفتراک به سمت کارگاه رفت. در گوشه، راننده لیفتراک تقریباً کارمند را به زمین کوبید زیرا او از نزدیک شدن لیفتراک بی خبر بود.
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
پرچم‌های قرمز
هنگامی که حوادثی مانند این اتفاق می‌افتد، اکثر کارگران به سادگی از اینکه آسیبی ندیده‌اند راحت می‌شوند و لحظاتی بعد آنچه را که اتفاق افتاده فراموش می‌کنند. با این حال، زمانی که کارمندان به سختی از صدمات این چنینی اجتناب می کنند، ممکن است خوش شانس بوده باشند (سه “عامل شانس”). از آنجایی که این حادثه آسیبی نداشته است، رویداد گزارش نشده است، بنابراین، علل حادثه شناسایی یا اصلاح نخواهد شد. احتمال اینکه فرد دیگری در آینده بر اثر همان خطر یا تمرین آسیب ببیند بسیار زیاد است. در واقع، تفاوت بین یک حادثه نزدیک و یک آسیب جدی (تماس یا عدم تماس با منبع انرژی) اغلب کسری از اینچ یا کسری از زمان است. این را می توان به عنوان خوش شانس بودن تعریف کرد. اینها پرچم های قرمزی هستند که بر سر کارمندان تکان می دهند تا بدانند چیزی ناامن است و نیاز به توجه فوری دارد.
یک هدیه
همانطور که یکی از پزشکان ایمنی بیان کرد:
گزارشات نزدیک به حادثه یک هدیه است. آنها به یک سازمان اجازه می دهند تا حوادث احتمالی مانند حوادث مرگبار، برخورد، آتش سوزی و انفجار را تجزیه و تحلیل کند و آنها را قادر می سازد تا اقدامات اصلاحی را برای بهبود و اصلاح فرآیندها و رویه ها قبل از وقوع حوادث زیان آور انجام دهند. ایمنی به طور سنتی جدی گرفته می شود، اما فقط برای مدت کوتاهی پس از تصادف. ایمنی پیشگیرانه زمانی است که با شناسایی و کاهش خطرات و اصلاح موارد قبل از وقوع حادثه، تلاش جدی برای پیش بینی زمان وقوع حادثه بعدی صورت می گیرد. حوادث نزدیک از دست رفته چنین فرصتی را ارائه می دهند و شامل تغییر فرهنگ ایمنی می شوند.
پیش سازهای تصادفات حوادث نزدیک به اشتباه
، پیش ساز حوادثی هستند که منجر به تبادل انرژی و متعاقب آن تلفات می شود. به معنای واقعی کلمه، کسری از یک اینچ یا کسری از ثانیه ممکن است تفاوت بین یک تصادف جدی زیان‌آور و یک حادثه نزدیک به اشتباه باشد. به عنوان مثال، ممکن است فردی روی یک نردبان باشد و نردبان شروع به لیز خوردن از یک طرف کند، اما خوشبختانه به یک میخ یا پیچ بیرون زده گیر کند. این باید گزارش و بررسی شود تا ایمنی نردبان در سراسر سازمان مورد توجه قرار گیرد و بر لزوم بستن نردبان ها تاکید شود. همانطور که توسط Phimister، Bier و Kunreuther (2004) در “پیوست D: یادداشتی در مورد تعاریف” ذکر شده است، آنها استفاده از اصطلاح پیش سازهای تصادف را تعریف می کنند:
Near miss و آنالوگ های آن، نزدیک به ضربه و تماس نزدیک، اصطلاحات دیگری هستند که احتمالاً اغلب در طول بحث های کارگاهی مطرح می شوند. اگرچه نزدیکی ها به وضوح به پیش سازها مربوط می شوند، ما سعی کرده ایم آنها را از پیش سازها متمایز کنیم و توصیه می کنیم از آنها به جای یکدیگر استفاده نکنید. یکی از راه‌های تعریف نزدیک از دست دادن (یا به طور معادل، نزدیک به ضربه یا تماس نزدیک) به عنوان یک پیشرفت تقریباً کامل از رویدادها است – پیشرفتی که اگر یک رویداد دیگر رخ می‌داد، منجر به تصادف می‌شد. نزدیکی از دست دادن ممکن است شامل یک یا چند پیش ساز باشد که اتفاق افتاده است، و یکی که رخ نداده است. نزدیکی از دست دادن را می توان یک پیشروی بسیار شدید در نظر گرفت
بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه
پتانسیل بالا برای
از دست دادن حادثه نزدیک بعدی نه تنها عامل شانس، بلکه پتانسیل بالای باخت را نشان می دهد. یک معدنچی زیرزمینی درباره این رویداد گفت:
ما سعی می‌کردیم درهای راه انسان را برای رفتن به سطح باز کنیم. ما نتوانستیم در را باز کنیم زیرا درب شفت و درب ایستگاه باز بود و باعث خلاء موقت شد. بالاخره در را باز کردیم و فشار هوا مرا به سمت شفت کشاند. اگر سیم نگهدارنده نبود، تقریباً به پایین شفت معدن سقوط می کردم.
بویلستون (1990) به حوادث نزدیک به اشتباه به عنوان مشکلات بالقوه اشاره می کند. او همچنین عوامل شانس را با بیان اینکه شکست سازمان در تشخیص، ارزیابی و اجرای کنترل‌ها برای هشدارهای اولیه مشکلات احتمالی معمولاً منجر به سیستمی از رویکردهای واکنشی می‌شود، نقل می‌کند.
در نتیجه، راه کمی برای کنترل بزرگی مشکل وجود دارد. چنین سازمان هایی بسته به موقعیت “خوش شانس” یا “بدشانس” هستند. این راهی برای مدیریت یک سازمان نیست.
حقایقی در مورد حوادث نزدیک
- · بسیاری از حوادث نزدیک از دست دادن پتانسیل ایجاد آسیب به افراد را دارند.
- حوادث نزدیک به اشتباه تا حد زیادی نادیده گرفته می شوند زیرا منجر به هیچ ضرری نمی شوند.
- · بیشتر حوادث نزدیک به اشتباه بررسی نمی شوند زیرا خسارتی رخ نداده است.
- آنها اغلب به‌عنوان هشدارهایی در مورد تصادفات احتمالی شناخته می‌شوند.
- همه حوادث با پتانسیل بالا و نزدیک به از دست دادن باید گزارش و بررسی شوند تا علل ریشه ای تعیین و اصلاح شوند.
- شانس عامل مهمی در تعیین این است که آیا رویدادها به تصادف (تماس) تبدیل می شوند یا حوادث نزدیک به اشتباه (بدون تماس).
- حوادث نزدیک به اشتباه به دلیل خرابی سیستم ایجاد می شوند و می توان از آنها جلوگیری کرد.
- گزارش، بررسی و حذف حوادث نزدیک منجر به کاهش خسارت مالی و صدمات ناشی از حوادث می شود.
- دلایل متعددی نیز در حوادث نزدیک به اشتباه مشهود است.
دانلود فایل مقاله بررسی اجمالی حوادث نزدیک شبه حادثه